Phối hợp các loại hình dịch vụ, nâng cao tỷ lệ tiêm chủng ở Việt Nam

Cập nhật lúc 16:56 10/11/2014

Gần đây có hiện tượng một số người, vì những lý do chủ quan, khách quan khác nhau, đã chấp nhận và chuyển từ mũi tiêm của chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) sang sử dụng dịch vụ tiêm chủng ngoài công lập, còn gọi là tiêm chủng dịch vụ (TCDV). Vấn đề chuyển dịch tự nhiên này nói lên điều gì? ảnh hưởng thế nào đến kết quả tiêm chủng hiện nay? Có cần và có thể khắc phục được không? Cuộc hội thảo “Phối hợp công – tư trong nâng cao tỷ lệ tiêm chủng ở Việt Nam” lần thứ Nhất do Hội YHDPVN tổ chức vào cuối tháng 7 vừa qua đã gợi ý cho chúng tôi nhiều vấn đề có liên quan tới những câu hỏi nêu trên sẽ được trình bày trong bài báo nhỏ này.
Hai hệ thống dịch vụ?
Sự ra đời của vắc xin được ghi nhận là một trong những phát minh lớn nhất của thế kỷ XIX và XX. Có vắc xin sẽ có những dịch vụ tiêm chủng để đưa vắc xin đến với các đối tượng. Vắc xin và tiêm chủng đã trở thành một vấn đề hết sức phổ biến trong đời sống hiện tại. Sự đa dạng các loại hình dịch vụ tiêm chủng giúp người dân tiếp cận được với thành tựu tiến bộ của nhân loại.
Do tính chất lịch sử, hiện tại nước ta có sự phân tách khá rõ rệt hai “hệ thống cung ứng dịch vụ  tiêm chủng” là TCMR (hệ thống công lập) và TCDV (hệ thống bán công lập và tư nhân). Sự phân tách này nhiều khi là “không thực chất” với tên gọi ở một số cơ sở, một số nội dung dịch vụ nhưng vẫn tồn tại như một thực tế khách quan. Trong khi hệ thống cung ứng vắc xin và dịch vụ TCMR đã bao phủ rộng khắp cả nước với khả năng cung cấp vắc xin đều đặn, tỷ lệ tiêm chủng cao, chất lượng bảo đảm, thì hệ thống TCDV chủ yếu mới tới tuyến tỉnh với số điểm tiêm còn hạn chế; mô hình tổ chức và cung cấp dịch vụ chưa thống nhất; trang thiết bị thiết yếu (dây truyền lạnh, dụng cụ tiêm chủng an toàn, công cụ đăng ký, quản lý…) còn thiếu thốn. Số lượng vắc xin được cung ứng trong hệ thống TCMR khoảng 40 triệu liều chiếm tỷ lệ trên dưới 90%. Trong khi đó thì thị phần, số lượng vắc xin của khu vực TCDV khoảng 3 - 4 triệu liều chiếm khoảng 10% trong tổng số, trong đó có những vắc xin thuộc diện “thuốc thiết yếu” cho cộng đồng. Đấy là chưa kể việc hỗ trợ về pháp lý, truyền thông và cơ chế quản lý hệ thống TCDV từ phía Nhà nước hạn chế nhiều so với hệ thống TCMR. Tuy nhiên trong hoạt động cung cấp dịch vụ tiêm chủng ở Việt Nam, việc phối hợp 2 hệ thống công - tư (hay phối hợp giữa các loại hình tiêm chủng) nhằm cung ứng, phân phối vắc xin và nâng cao tỷ lệ tiêm chủng cho cộng đồng còn nhiều bất cập. Vấn đề này thực sự là bài toán hóc búa cho ngành y tế và toàn xã hội, đã được thảo luận sâu sắc về nguyên nhân cũng như định hướng giải pháp ở Hội thảo và tóm tắt trong 5 vấn đề sau.
Vấn đề thứ nhất
Nhiều ý kiến cho rằng vấn đề thứ nhất là cần đặt đúng vị trí ngày càng quan trọng của TCDV trong hệ thống cung ứng dịch vụ tiêm chủng nói chung. Hệ thống TCDV cần có được các chính sách bảo đảm sự công bằng, thông thoáng phù hợp và sự hỗ trợ tích cực, toàn diện hơn từ toàn xã hội. Thông tư số 12/2014/TT-BYT của Bộ Y tế đã bắt đầu mở ra hướng đi đúng đắn này. Cần có định hướng và biện pháp cụ thể nhằm hạn chế dần sự cách biệt của 2 hệ thống dịch vụ TCMR và TCDV hiện nay. Để tạo cơ sở khoa học bền vững cho định hướng này, nên chăng đã tới lúc chúng ta cần xây dựng khái niệm “Một tỷ lệ” (One Rate) cho hệ thống dịch vụ tiêm chủng ở Việt Nam, được hiểu là cùng nhau phối hợp hành động cho một loại đối tượng (cộng đồng, trước hết là trẻ em), một độ bao phủ tiêm chủng cao (trên 80% cho các nhóm đối tượng đích), một miễn dịch quần thể (đạt ngưỡng miễn dịch bảo vệ cho quần thể đích ở 100% các bệnh có vắc xin TCMR), và trên hết cần có một chương trình hành động thống nhất quốc gia. Phối hợp có hiệu quả 2 hệ thống cung ứng dịch vụ tiêm chủng công – tư (hay phối hợp giữa các loại hình tiêm chủng) là một trong những ưu tiên hàng đầu của chính sách “Một tỷ lệ” nêu trên.
Vấn đề thứ hai
Đó là việc cung ứng đủ các vắc xin, trước hết là những vắc xin thiết yếu (được hiểu là vắc xin để dự phòng các bệnh truyền nhiễm phổ biến, nguy hiểm hàng đầu cho cộng đồng ở nước ta). Hiện tại chủng loại vắc xin được cấp phép lưu hành tại Việt Nam chỉ trên 20 loại với khoảng 80 biệt dược là chưa nhiều, chưa đa dạng so với tiềm năng chủng loại vắc xin hiện có và nhu cầu của 90 triệu dân. Điều này dẫn tới tình trạng thiếu nguồn thay thế khi cần thiết. Trong khi đó giá bán của một số loại vắc xin, với tư cách một trong những loại “thuốc thiết yếu” của xã hội, còn cao, chủ yếu là các vắc xin nhập ngoại và không chỉ ở các vắc xin nhập ngoại. Đơn cử để dùng đủ một liều-lịch vắc xin Rota ngoại cần phải chi trả khoảng 1,5 triệu đồng cho một trẻ, điều này là quá sức đối với các gia đình của Việt Nam hiện nay, nhất là các hộ dân cư ở nông thôn, vùng khó khăn kinh tế. Đành rằng chúng ta phải chấp nhận vì đang đi theo cơ chế thị trường, tuy nhiên các vắc xin trong diện “thuốc thiết yếu” cần được nhìn nhận và xử lý công bằng, hợp lý hơn: hoặc có sự hạn mức giá trần cung ứng, hoặc có sự trợ giá của Nhà nước bên cạnh hệ thống cung ứng miễn phí hoàn toàn của chương trình TCMR. Không nên để tình trạng giá vắc xin ngoại cao như hiện nay đang góp phần làm giảm khả năng tiếp cận dịch vụ tiêm chủng với khá nhiều loại vắc xin thiết yếu của trẻ em nước ta. Bên cạnh đó một chính sách hỗ trợ tích cực, hiệu quả hơn cho nghiên cứu và sản xuất vắc xin trong nước từ phía nhà nước và các công ty cổ phần cũng là điều nên được ưu tiên, nhằm có đủ và chủ động hơn trong cung cấp vắc xin cho tiêm chủng. Ngoài ra cũng cần rà soát để có thể dỡ bỏ những điều khoản quy định có thể gây khó khăn một cách không cần thiết từ phía các văn bản pháp quy cho thủ tục nhập khẩu, thử nghiệm lâm sàng, kiểm định, cấp phép lưu hành và tái cấp phép lưu hành vắc xin.  
Vấn đề thứ ba
Cần tăng độ bao phủ (tiêm chủng đúng lịch, đủ liều cho đối tượng đích) của các loại vắc xin, trước hết là những loại vắc xin thuộc diện “thuốc thiết yếu”. Một trong những giải pháp để tăng độ bao phủ là tăng số lượng và chủng loại vắc xin được sản xuất và nhập khẩu để tăng khả năng lựa chọn, thay thế. Tiếp theo là rà soát để có thể giảm thiểu một số quy định, chính sách có thể gây cản trở cho việc cấp phép lưu hành, nhập khẩu, phân phối, tổ chức tiêm chủng vắc xin. Giải pháp quan trọng nhất là duy trì bền vững mạng lưới cơ sở TCMR đều khắp toàn quốc cho tới thôn, ấp, bản; đồng thời phát triển tăng thêm cơ sở tiêm chủng đủ tiêu chuẩn đáp ứng theo đúng Thông tư 12/2014/TT-BYT, tới nhà hộ sinh và phòng khám bác sỹ gia đình. Hệ thống tiêm chủng Saifo tới tuyến tỉnh là một mô hình nên được nghiên cứu để mở rộng cho tuyến dưới. Các cơ sở TCDV rộng khắp sẽ dần trở thành một khu vực cung ứng quan trọng, thỏa mãn nhu cầu tiêm chủng cho nhiều nhóm đối tượng khác nhau, đặc biệt cho các gia đình có khả năng và có nhu cầu mở rộng chủng loại vắc xin lựa chọn cũng như chất lượng dịch vụ tư vấn, chăm sóc lâu dài. Khi đó vấn đề dịch chuyển, vì bất cứ lý do nào đó, của đối tượng tiêm chủng từ khu vực này sang khu vực kia của hệ thống dịch vụ sẽ không còn là quá quan trọng, điều chủ yếu là miễn dịch quần thể để bảo vệ cho nhóm đối tượng đó phải đạt được theo quy định của ngành y tế trên cơ sở số liệu thống kê tiêm chủng thống nhất, đáng tin cậy.
Vấn đề thứ tư
Cần tăng khả năng dự báo nhu cầu vắc xin và những nguồn lực tiêm chủng khác. Hiện tại ngoại trừ chương trình TCMR, còn khả năng dự báo và lập kế hoạch đáp ứng nhu cầu vắc xin và các vật tư tiêm chủng của hệ thống TCDV rất hạn chế. Toàn bộ nguồn lực thiết yếu cho tiêm chủng chủ yếu dựa vào kế hoạch của thời gian trước cận kề, cùng một số căn cứ mang tính chủ quan của từng nhà phân phối vắc xin hay cơ sở thực hiện tiêm chủng, thiếu các căn cứ dịch tễ và xã hội xác đáng. Đây là lý do chính để xảy ra tình trạng “thừa” hay “thiếu” vắc xin hay vật tư một cách tạm thời, cục bộ, nhất là đối với các cơ sở TCDV. Do đặc tính vắc xin là loại thuốc có quy trình sản xuất kéo dài nhưng lại không thể giữ lâu dài, kể cả trong điều kiện tối ưu, vì vậy  các cơ sở sản xuất vắc xin không thể đáp ứng nhanh một số lượng lớn hơn kế hoạch đề ra, đồng thời cơ sở dịch vụ chỉ nhập một lượng hạn chế để phù hợp với dung tích thiết bị bảo quản lạnh và tránh dư thừa nếu người dân không sử dụng, gây rủi ro cho cơ sở. Nên chăng cần xây dựng một đề án chuyên biệt về dự báo nhu cầu vắc xin. Đề án dự báo sẽ dựa trên 3 cấu phần cơ sở: (i) nghiên cứu dự báo xu hướng bệnh-dịch tự nhiên, đặc biệt cho các bệnh cần có “vắc xin thiết yếu”; (ii) dự báo diễn biến tâm lý xã hội, sự chấp nhận và phản ứng của các nhóm cộng đồng với các chính sách, biện pháp, loại vắc xin tiêm chủng, kể cả với các chế phẩm thay thế khi cần thiết; (iii) dự báo khả năng sản xuất, nhập khẩu, phân phối, sử dụng vắc xin của các hệ thống cung ứng công-tư, nội-ngoại. Đây là công việc lâu dài, nhưng cần được làm một cách thường xuyên, có sự phối hợp liên ngành rộng rãi dưới sự điều phối của Bộ Y tế.
Vấn đề thứ năm
Là truyền thông giáo dục cộng đồng cho tiêm chủng. Nhiều năm qua chúng ta đã làm khá nhiều về nội dung này, tuy nhiên còn không ít bất cập. Một bộ phận khá lớn người dân chưa được trang bị đủ kiến thức liên quan tới vắc xin và tiêm chủng, dẫn tới các làn sóng tâm lý biến động kiểu “đám đông” theo chiều hướng tiêu cực, thái quá. Một số sự cố sau tiêm xảy ra dẫn đến tình trạng người dân không tin cậy vào tính an toàn tiêm chủng từ đó không đi tiêm cho trẻ nhưng khi nguy cơ dịch bệnh xảy ra lại đổ dồn đi tiêm chủng bằng mọi cách, gây nên tình trạng quá tải ở một số cơ sở tiêm chủng thời gian qua. Việc lựa chọn dịch vụ của người dân còn thiếu cơ sở khoa học như bài xích thiếu căn cứ một số vắc xin, chỉ chọn vắc xin ngoại, không biết chọn vắc xin thay thế phù hợp.
Giới truyền thông có nhiều đóng góp tích cực cho việc nâng cao kiến thức, cải thiện hành vi của cộng đồng và nâng cao tỷ lệ tiêm chủng. Tuy nhiên vẫn còn hiện tượng truyền thông “một chiều”, “chưa khách quan và chính xác”, “thiếu nhất quán”, “quá liều, do chú ý câu khách”… dẫn tới có một số trường hợp tính tích cực và định hướng đúng đắn của hệ thống truyền thông, giáo dục chưa cao, thậm chí tiêu cực. Miễn dịch cộng đồng muốn cao cần đạt tỷ lệ tiêm chủng cao và lòng tin của người dân rất quan trọng trong việc quyết định tỷ lệ này. Vấn đề truyền thông, giáo dục về tiêm chủng cần có chương trình mang tính hệ thống và quy mô quốc gia, phối hợp liên ngành rộng rãi. Chương trình cần có cơ sở khoa học và thực tiễn thấu đáo, sát hợp với hoàn cảnh xã hội và diễn biến tâm lý người dân. Những cuộc điều tra xã hội học ở các vùng miền khác nhau là cần thiết để có cơ sở xác đáng hơn cho truyền thông giáo dục cộng đồng về tiêm chủng. Bên cạnh các cơ quan truyền thông giáo dục nhà nước, các hiệp hội xã hội, nghề nghiệp và ngay cả các cơ sở tư nhân nên được khuyến khích đứng ra tổ chức, phối hợp thực hiện. Tiếng nói và vai trò của hiệp hội sẽ tác động và có sức lan tỏa trong cộng đồng khi truyền thông về các vấn đề xã hội đứng trên góc độ là một tổ chức độc lập, khách quan.
Thay lời kết
Hình thức tiêm chủng như hiện nay ở nước ta, theo nhận định của các chuyên gia, có thể sẽ tiếp diễn trong vòng 20-30 năm nữa. Khi đất nước phát triển hơn, hiểu biết và ý thức phòng ngừa bệnh tật của người dân nâng cao hơn sẽ không có sự quản lý có phần khuôn cứng về tiêm chủng như hiện tại. Vấn đề khó khăn trước mắt là làm sao duy trì tồn tại song song, không tạo ra sự cách biệt cả trong quan niệm và thực hành của hai loại hình cung ứng dịch vụ tiêm chủng. Sự phối hợp nhịp nhàng này sẽ giúp người dân tiếp cận được nhiều hơn, đủ hơn, chất lượng cao hơn các vắc xin cũng như được hưởng dịch vụ tiêm chủng thuận tiện, thân thiện hơn.
Hiện trên thế giới có vắc xin bảo vệ hiệu quả gần 30 bệnh truyền nhiễm nhưng chưa nước nào mà nhà nước bao cấp đủ cho tiêm chủng phổ cập, mặc dù ở những quốc gia phát triển Âu, Mỹ y tế dự phòng luôn là nền y tế công (Public Health) chủ yếu do nhà nước bao cấp. Chương trình TCMR quốc gia ở Việt Nam với 11 loại vắc xin miễn phí là sự quan tâm vô cùng to lớn của Nhà nước tới sức khỏe của người dân. Để nâng cao tỷ lệ và chất lượng tiêm chủng rất cần có sự chung tay của người dân với các cơ quan nhà nước cũng như với các cơ sở sản xuất, phân phối vắc xin, cơ sở tiêm chủng dịch vụ để tăng tỷ lệ bao phủ không chỉ đối với các bệnh trong diện TCMR mà cả các bệnh truyền nhiễm phổ biến, nguy hiểm khác chưa hay không đưa vào chương trình TCMR. Hy vọng rằng với những nỗ lực của Nhà nước, của khối doanh nghiệp và cộng đồng chắc chắn chúng ta sẽ phát huy được hết nội lực của mình, xứng đáng là một điểm sáng của thế giới về tiêm chủng

Phạm Ngọc Đính, Dương Thị Hồng Hạnh

Hội Y học dự phòng Việt Nam